Dossier inscription

Passeport prendre de 8€    oui - non 

Montant(s) :________________________ €.    

? Chèque Banque :

Nom du payeur :

Numéro                              /                                           /   

? Espèces ? ANCV

                   INSCRIPTION    Baby-Judo ? Judo ? Taiso ?

Nom :                                 Prénom :                                           Sexe :     M ou F

Nom de jeune fille :                                   

Date de naissance :         /        /          

Adresse :

Code Postal : Ville :

E-mail : @

Téléphone : / / / / .

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Pour les mineurs :

Nom et Prénom (Mère) :

Adresse (si différente) :

E-mail : @ Téléphone : / / / /

Profession :

Nom et Prénom (Père) :

Adresse (si différente) :

E-mail : @ Téléphone : / / / /

Profession :